这是韩亚航空韩亚航空NTSB（国家交通安全局）对韩亚航空214航班空难的一份报告，内容已经很详细，波的波的对的影基本还原了当时的音客音失于韩亚和有样真实情况源文见于NTSB官网韩亚航空214航班目视下降低于下滑道并撞到防波堤加利福尼亚州，旧金山2013年7月6日。机旧金山机场件始

此摘要来自安全委员会报告，公司并不包括安全委员会对结论、事事可能的末样原因以及安全建议的阐述安全委员会的职员正在为报告中已经提取的相关结论和安全建议做最后版本的修订最终的报告及相关安全建议信将会尽快发送给相关人员执行摘要

2013年7月6日，太平洋时间大约上午11：28，波音本身爆韩亚航空一架航班号为214，响燃注册号为HL7742的韩亚航空韩亚航空波音777-300ER型客机在加利福尼亚州旧金山国际机场28L跑道进近时撞到防波堤291名人员中3人受到致命伤；40人，其中有12名乘务员中的波的波的对的影8位和4名飞行员中的1位受重伤。

另外的音客音失于韩亚和有样248人中，4名乘务员和3名飞行员受轻伤或无伤害飞机在冲击力和之后的机旧金山机场件始大火中损毁214航班是在联邦法规129部14章下运营的由韩国首尔仁川国际机场至旧金山国际机场的定期国际客运航线目视气象条件良好且已申请过仪表飞行计划。

机组被引导做28L跑道的公司目视进近，并在距离跑道头14海里处截获最后进近航段，事事此时飞机略高于预期的下滑道这样机组人员可以做直接进场目视进近；然而，在机组收到来自管制员的“保持180节速度到距离跑道5海里”的指令后，便开始对飞机的下降出现了管理不善的情况，并导致飞机在5海里位置明显高于预期的3度的下滑道。

飞行员在接下来的继续进近中对飞机的下降控制一直有困难飞行员尝试通过增加飞机的下降率以回到预期的下滑道上，PF选择了自动驾驶的高度层改变速度（FLCH SPD）方式，然而由于飞机低于所预调的高度，自动驾驶开始爬升。

PF断开了自动驾驶并把油门收光；但这会导致自动油门模式变为保持（HOLD）模式，这一模式下自动油门不会控制速度之后，PF推杆使飞机增大下降率不论是PF还是PM，以及观察员都没有注意到油门模式改变到了保持（HOLD）模式。

当飞机高于机场高度500英尺时，按照韩亚航空程序要求该高度前必须建立稳定进近，此时的PAPI灯应显示飞机略高于下滑道这时，已经快速下降的空速，减少到了正常的进近速度137节然而此时的油门却依然保持在收光状态，此时的下降率大约在1200ft/min，远大于保持预计下滑到所要求的700ft/min的下降率。

这两个都指示了此时的进近不是稳定进近基于这两项指示，飞行员应该已经判断改进近为不稳定进近并执行复飞，但实际上他们并没有这么做飞机继续进近，当飞机下降到正常的下滑道以下后这种不稳定的的状态近一步恶化；PAPI灯逐渐由三红变为四红——显示飞机越来越多的低于下滑道，同时，飞机的空速还在继续下降。

在大概200英尺时，飞行员开始意识到过低的空速和过低的轨迹状态但他们并没有立即复飞直到飞机高度低于100英尺但此时的飞机状态已经没有足够的能力完成复飞飞行员对进近过程中空速的监控不足来源于他们的心理预期、不断增加的工作负荷、疲劳和对自动驾驶系统的依赖。

当主轮和后部机身撞向防波堤后，机尾从后压力舱壁处断裂飞机随后滑向跑道，部分被抛向空中，旋转大概330度后最终撞向地面最后的撞击力已经超出了飞机的认证限制范围，导致机舱内的两个滑梯和救生艇在舱内充气打开，导致两名乘务员受伤并暂时围困。

6名人员在飞机受到撞击时被抛出舱外：包括三名受到致命伤中的两名和四名受重伤的乘务员这四名乘务员当时是系好安全带的，但由于他们所坐的后厨房位置在受到撞击时断裂因为被抛出窗外，两名（其中一名旅客之后被消防车压过）被抛出的旅客并没有系安全带。

如果当时她们系好安全带，便很可能会留在舱内并幸存下来等到飞机停下来后，大火开始从已经分离的右发处燃烧，紧接着是邻近的右侧机身当其中一个乘务员意识到着火时，他发起了疏散，98%的旅客成功自我逃生当大火燃烧到机身时，消防人员到达并解救出5名受伤并没有能力逃生的旅客（其中一名后来死亡）。

最后，机上99%的人员幸存在报告中讨论的安全议题涉及如下：· 韩亚飞行员对SOP相关喊话的遵守问题该航班飞行员没有一直遵照韩亚航空SOP手册中要求的关于自动飞行系统方式控制面板的选择和标准喊话没有遵守标准喊话应该是PF选择高度层改变速度（FLCH SPD）方式时没有喊出“高度层改变”的原因。

导致的结果是，由于当时PM的注意力放在放襟翼上面，因此没有注意到FLCH SPD方式的接通· 降低飞机自动飞行系统设计的的复杂性并加强飞行员对自动飞行系统的训练该PF对B777自动驾驶和自动油门系统在FLCH SPD方式下是如何相互作用来控制飞机速度，当自动油门被超控及在FLCH SPD方式下降时油门转化为HOLD方式会发生什么，自动油门自动接通下的运作特点如何等方面存在不准确的理解。

PF对飞机自动飞行逻辑的错误理解导致他不经意间断开自动速度控制系统降低设计的复杂性并加强对该系统的使用训练可以帮助减少此类错误的发生· 韩亚航空在教员培训过程中，新教员在实际航线运行中监督指导实习飞行员机会的问题。

该航班PM是一位有777经历的机长，这是他第一次作为飞行教员监指导实习机长获得运行经历该PM在接受教员培训时没有机会在实际航线运行中存在有另外一名经历丰富教员的情况下去监督指导实习飞行员这样的经历有助于该PM在实际航线运营中对飞机状态的警觉，以及航线带飞时处理不可预知情况能力的提高。

· 韩亚飞行员自目视进近过程中使用飞行指引做引导的问题在这次事故飞行中，在自动驾驶断开以后PM草率的按照韩亚的非正式操作——先关掉两侧的飞行指引，然后再次打开PM侧的飞行指引以监控目视进近然而，如果两侧的飞行指引开关同时放到关位，自动油门方式便会改变到速度模式并保持137节的进近速度。

（译者注：此功能应为777）此外，在目视进近过程中，飞行指引的俯仰和横滚指示是不需要的，反而还会分担注意力· 韩亚飞行员要更多的人工飞行韩亚航空的自动化政策强调完全使用自动设备且不推荐在航线运输过程中人工飞行。

如果PF在777训练时有更多人工飞行的机会，他极有可能更好的使用俯仰配平，并意识到速度的衰减进而做出增加推理的正确修正FAA章程和美国监管部门近期的一个改变——支持飞行员定期的执行手动飞行以保证他们的手动飞行能力不会下降。

· 一个相关情境下的低能量警告这架飞机安装有低空速警告系统用以警告飞行机组巡航是的过低空速进而避免飞机失速情况的出现然而，此次事故的飞机安装有空速过低警告系统，该设计会在飞机在飞行中某一阶段（比如：巡航）遇到低空速导致的危险状况无法挽回之前向飞行员提供音响和视觉警告，但当同样危险的类似情况出现在另一飞行阶段时（比如：进近）却并无相关的警告。

飞机或许需要一个在进近阶段的低速警告设计以便把入口速度（发动机动力）、高度（潜在动力）和发动机反应时间都考虑在内· 通过对检查受伤情况研究发现潜在的伤害来源于飞机撞毁时强大的横向力，而且机械装置带来了高胸脊髓损伤。

在此次事故中，机上人员首先被抛向前方，然后在接下来的撞击中受到向左的强大侧力一位旅客被其前排座椅扶手向左飞出时击中头部而重伤尽管现行的FAA座椅认证要求中包括座椅位置产生轻微纵向偏离时排与排之间座椅的相互作用情况的测试，但并不是像此次事故中所经受的类似的强大力量。

进一步来讲，此次事故中很多人受到了严重的高胸脊柱伤，然而人们很难理解这些伤害是由机械装置导致的· 对滑梯/救生艇惯性负载认证测试完善性的评估滑梯/救生艇受到连续撞击的力已经远超过它们的认证极限，导致IR门和2R门滑梯/救生艇释放装置过载失效。

考虑到这些救生设施的关键性以及它们附近有必要的机组成员，滑梯和滑梯/救生艇被认证可以承受足够的载荷以确保可以在有幸存可能的事故中发挥其作用尽管这次事故的情景不会不会再现，但可以证明这次事故调查获得的数据对未来滑梯/救生艇的设计有所帮助。

· 航空器事故中消防指挥官的航空器救援与灭火（ARFF）训练的问题到达事故现场的指挥官安排了一名没有经过ARFF训练的消防官来负责灭火行动，他做出的决定反映出了他在ARFF训练方面的缺失尽管没有额外的受伤或死亡会归因于该消防官在ARFF训练方面的缺失，但也说明了航空事故救援中指挥官面临的潜在战略和策略方面的挑战与未接受ARFF训练不无关系。

· 关于何时在燃烧的机身上使用表皮刺穿喷嘴刺穿机身的指导机场的消防部门两补装有高达伸缩炮塔（HRETs）的车辆没有在开始的救援中发挥最好的能力部分原因在于部门指导手册中对在得知全部人员获救之前不得使用HRETs上安装的。

表皮刺穿喷嘴浸入机身的要求现行的FAA指导手册中只有如何刺穿的相关信息，但并不包括何时刺穿的相关指导· 旧金山机场的医疗供给汽车应融合到机场准备演习中尽管机场的应急程序手册要求机场运行人员驾驶机场紧急医疗汽车到达事故现场，但实际没有一辆到达。

进一步讲，不论是作为例行公事还是特别方案的一部分，机场组织的月度应急演习都没有包括对汽车调度的评估医疗汽车在这次准备演习的配合缺失导致其在了最初的事故救援中很少被使用· ARFF消防人员的要求有来自旧金山机场消防站得7辆ARFF车辆和23名ARFF人员参加到最初的事故救援中。

设备配置等级已经超过了FAA至少3辆的最低要求，而FAA目前没有对相关人员配置设置最低要求由于存在大量可利用的ARFF车辆及人员，机场消防人员有能力执行外部灭火的同时派人进入环境持续恶化的机舱内解救处5名无法自我逃生的旅客。

由于FAA的要求中缺少对最低ARFF人员配置的规定，使旅客在小机场遭遇事故时不能得到像214航班这样等级的救援和保护· 旧金山机场应提高应急通信水平大量的沟通问题出现在应急响应过程中，最应该被批评的是相互救援单位之间没有能力回复便直接在机场的通用频率里交流。

尽管在应急响应过程中遭受的很多沟通困难已经得到补救，其中包括无线电中的相互沟通但其他方面也应该得到解决；例如：机场和城区签派中心的通信中断· 加强FAA对旧金山机场应急程序手册的监察尽管机场已经提交了一部新的应急程序手册，并在2012年12月获得FAA的批准；但是指导事故发生时机场都没有按照新的手册去分配和训练相关人员，而是依然按照FAA在2008年12月批准的手册运行相关程序。

调查结果1、 此次空难中没有在上述涉及的其他因素：飞行员的执照和资质情况；飞行员的行为状况、身体状况、是否使用酒精或毒品情况；飞机执照和维修情况；冲撞前机身结构、发动机、系统失效情况；管制员对该航班的处理情况。

2、 尽管盲降系统的下滑道不工作，但这并不影响飞行员顺利完成目视进近3、 飞行员在起始进近时对垂直刨面的的管理不善导致飞机在距入口5海里时远高于预计的下降航径，这直接增加了建立稳定进近的难度4、 飞行员在其实进近时对垂直刨面的管理不善导致他们在接下来的时间内工作负荷的加大，从而降低了PM在PF无意间断开自动空速控制时的情景意识。

5、 大约在200英尺时，至少一名飞行员意识到过低的空速和过低的下滑航径，但是机组直到飞机下降到100英尺以下后才开始复飞但此时的飞机已经没有足够的性能来完成复飞6、 当时的机组十分疲劳，这也一定程度上降低了他们在进近过程中的各项能力。

7、 PM和PF在操作MCP面板上飞行指引系统以及自动油门系统的不标准喊话和配合至少在一定程度上导致了驾驶舱角色混乱，进而降低了对AFDS合A/T方式的情景意识8、 进近过程中，飞行机组没有充分的监控指示空速一定程度上来源他们的预期，不断增加的工作负荷，疲劳和对自动驾驶的依赖。

9、 当PM和PF意识到飞机速度和航径过低时却延迟复飞的操作原因在于他们的吃惊、不标准的喊话以及角色混乱10、 由于777自动飞行控制系统的复杂性和相关训练及文件方面的不足，使飞行员不能准确理解自动飞行指引于自动油门是如何相互作用来控制空速，这导致了PF无意间是自动速度控制不工作。

11、 如果在五边进近时自动油门有自动接通功能（唤醒功能），或一个系统有类似功能；该功能将会在飞机撞地前20秒自动激活并增加推力，进而避免此次事故12、 回顾777自动飞行控制系统的设计，同时与此次事故调查中值得特别关注的问题以及FAA和欧洲航空安全局在787验证程序中所发现的问题相结合，或许对如何提高777和787飞行机组界面的设计指引了方向。

13、 如果PM在他进行教员的训练课程时有机会在实际航班运行中对实习飞行员进行监督指导，他将很可能在飞机飞行轨迹需要更有效的控制时能够更好地做好迅速反应的准备14、 如果韩亚航空不允许目视进近中保持PM侧飞行指引打开这一不正式的操作，PM则会将指引关闭，进而被无意间断开自动油门控制也会得到修正。

15、 通过鼓励飞行机组在1000ft前人工飞行，韩亚将提高它的飞行员的能力以应对在大机场遇到的需要做一般机动的情况，并允许他们在苛刻的条件下锻炼自己更加熟练的建立稳定的进近在这次事故中，PF应该能够更好地使用俯仰配平，意识到空速的衰减，并会采取增加推力等正确的措施。

16、 一个相关情境下的低动力警告会帮助飞行员成功的从类似事故中的低动力状态下改变出来17、 当乘务员看到2R门外起火后开始决定启动应急撤离程序的行为是正确的进一步分析，在开始撤离之前有大约90秒的延迟，部分原因很可能是由于PM（译者注：该航班机长）没有下达立即撤离的命令；而乘务员本身也有些困惑和不知所措。

18、 41B和41E的乘客在着陆过程中没有系安全带，在之后的连续撞击中被先后从破裂的机尾抛出机舱如果这两位乘客当时系好安全带，他们很有可能会留在舱内并幸存下来19、 42A的旅客很可能在落地时系好了安全带，她受重伤很可能的原因是。

4L门在飞机最后撞击导致的分离时撞到了她20、 在此次事故的连续撞击过程中产生的强大力使机上人员向前冲并受到一个巨大向左的侧力这导致了严重的旅客受伤情况，其中包括大量左侧肋骨骨折和左侧头部受伤的人21、 这次事故中大量人员受到严重的高胸脊柱伤的原因是难以理解的。

22、 1R和2R门滑梯/救生艇舱内释放并充气是这次灾难性事故的一个结果，它过程中产生的载荷已经远超过滑梯/救生艇的设计认证极限23、 机场消防站和消防员们认为使用表皮穿刺喷嘴刺穿机身会有伤害旅客的潜在风险要胜过使用这种工具尽早破墙而入解救内部旅客所带来的潜在好处。

关于这个问题，他们需要更清晰地指导来帮助其改变认识24、 医疗汽车没有被有效的整合到旧金山机场的月度准备演练中，导致在最初的事故救援反应中缺乏使用并导致治疗严重受伤旅客的脊柱矫正板晚到25、 ARFF人员在对任务优先等级的反应方面需要指导。

在紧邻事故飞机区域存在严重受伤或死亡的人员，ARFF人员应该紧急救援过程中把撞到或压过他们的情况降至最低26、 在如此大规模伤亡的事件中，除了急救员在目测评估41E旅客受伤情况时出现的失误外，整个伤员验伤分类流程还是十分高效的。

27、 旧金山消防部门的飞机救援和灭火设备配置等级对其在环境急剧恶化的客舱内成功灭火并营救5名无法自我逃生的旅客起到了帮助28、 尽管消防指挥官ARFF知识和训练的缺失没有造成额外的伤亡，但作为此次事故的救援指挥他的很多决定和假设证明ARFF训练的缺失会带来潜在的战略和策略上的挑战。

29、 尽管在紧急响应过程中出现了许多沟通困难，包括后来被纠正的缺少无线电互通能力的问题但机场与城区签派中心间的通信崩溃等其他问题应该得到解决30、 旧金山机场的应急程序手册中警告3章节内容在此次事故响应中没有做好充分预期也没有很好地阻止问题的发生。

可能的原因NTSB认为这次事故的可能的原因在于在目视进近过程中飞行机组对飞机下降的管理不当，PF无意识地使自动空速控制不工作，机组没有充分监控表速，以及机组在意识到空速和下降航径过低后没有立即复飞此次事故的其他诱因：1、自动油门和自动飞行指引系统的复杂性没有在播音的手册中得到充分描述，韩亚航空飞行员亦没有得到充分训练。

2、飞行机组在自动油门和飞行指引系统的使用上不标准的喊话和配合3、机组对于目视进近没有充分的训练和准备4、PM（教员）缺乏对PF的监控5、机组的疲劳一定程度上降低了机组的能力相关建议作为此次事故的调查结果，NTSB提出下述安全建议

对FAA的安全建议：1) 要求波音通过改进相关文件、课件和教员训练来进一步改进B777的训练以提高飞行机组对自动油门模式和自动激活系统逻辑的理解（A-14-XX）2) 一旦改进后的B777训练发展成熟，按照安全建议【1】，要求运营人和训练提供者提供这些训练给777的飞行员。

3) 要求波音修订其777飞行机组训练手册失速保护的示范说明，增加在自动油门不提供空速过低保护情况下的说明和演示4) 一旦B777飞行机组训练手册修订完成，按安全建议【3】，要求运营任何训练提供者在飞行员训练中提供包括修订后失速保护的示范说明。

5) 召集一个专家小组（包括人为因素、训练和飞行运行方面的专家）来评估机组训练过程中不哪种方法可以使机组更好地理解自动设备对飞行轨迹管理的功能，找到最有效的训练方法，然后为运营人修订这一部分的训练章程6) 组建一个特殊认证的设计以检查B777

自动飞行控制系统是如何控制空速的，并运用评估的结果来改进指导手册这样有助于制造商提高现有和未来的飞行机组与自动飞行系统间的联系7) 请人为因素、航空运行、飞机设计等方面专家组成工作小组，像航空电子系统协调工作小组一样，指导改进在商业运行中飞机的相关情境下的低能量警告系统的设计并使其满足相关需求。

8) 对事故受伤情况检查时发现的强大的侧向力潜在的使人员受伤这一情况进行调查，如果调查研究认为确实如此，可以通过实施相关条例来降低类似伤害9) 调查并确认机械装置在民航事故中会造成高胸脊柱损伤，如果调查研究认为确实如此，可以通过实施相关条例来降低类似伤害。

10) 与救生艇制造商共同分析这次事故调查中获得相关信息来评估FAA规章和指导型材料中关于滑梯和滑梯/救生艇认证标准及其测试方法的完善性如果存在，根据这次评估结果修改未来滑梯和滑梯/救生艇的认证标准和测试方法。

11) 与飞机救援和消防工作小组、设备生产商合作，制定更为详细的关于在何时、何地、如何使用高达伸缩炮内特殊设备的策略和相关指导12) 一旦最低设备配置等级被ARFF工作组完善，按照安全建议【25】要求，修改联邦法规139.319（j）第14条例，关于要求在最低ARFF设备配置等级时允许外部灭火的同时也能迅速进入金额拟执行灭火和解救乘客和机组的规定。

13) 与ARFF工作组合作，改进相关政策指导和训练材料以确保所有机场和互助消防的指挥官在飞机事故现场指挥时至少受到过最低等级的ARFF训练14) 向所有139部下的机场发布一份明确声明，内容包含FAA对14 CFR 139.319法规中涉及的的关于所有参与飞机救援及消防的人员有义务和责任完成初始培训、定期培训和实战演习的要求进行的法定解释；同时，FAA要阐述清将如何执行这一法规。

15) 对旧金山机场的应急程序手册进行特殊检查，与机场保持紧密联系以确保其履行了139.325部要求的义务对韩亚航空的安全建议：16) 通过强化飞行员的训练项目是飞行员更多的去依靠标准操作程序，其中包括利用B777 MCP面板操作自动飞行系统，且对性能相关的变化进行标准喊话。

17) 修订飞行教员运行经历资质的标准，以确保所有飞行教员的申请者在十分熟练的担当教员角色之前在航线运行和训练中有更深资历的教员监督指导18) 在B777飞行员操作手册中发布一份指导要求，当在目视进近中断开自动驾驶后，如果不需要飞行指引，两个飞行指引电门必须在关位。

19) 修改公司自动飞行政策以确保在训练和航班运行中可以提供更多的人工飞行机会，进而提高飞行员熟练度对波音公司的安全建议：20) 利用建议【7】中已被低能量警告系统研究小组完善的指导方案，进一步对波音宽体机自动飞行控制系统进行完善和评估，以确保在飞行的任何阶段飞机的能量状态都保持或高于最低所需能量状态。

21) 修订B777飞行机组操作手册，增加一项特殊声明：当自动驾驶断开且两部飞行指引电门关断，自动油门模式会改变为速度（SPD）方式并且保持MCP所选速度对飞机救援及消防工作组（ARFF）的安全建议：22) 与FAA和设备生产商合作，制定更为详细的关于在何时、何地、如何使用高达伸缩炮内特殊设备的策略和相关指导。

23) 于医学和法医学专业组织合作完善并颁布针对ARFF人员任务优先级的指导方案，其中要包括推荐的如何在大规模伤亡现场避免ARFF车辆撞到或压过重伤或死亡人员的最佳方案24) 制定ARFF设备配置的最低标准，该标准允许外部灭火并能迅速进入机内实施内部灭火和对机组及乘客的营救。

25) 与FAA协作完善并颁布指导方案和训练材料以确保所有机场和互助急救组消防官在飞机事故现场执行指挥角色时已至少完成了最低等级的ARFF训练对旧金山县、市的安全建议：26) 在未来的灾难演习和准备训练中要按照规定集合使用旧金山消防部门的所有医疗和消防车辆。

27) 在机场内部交流频率报告后，应对已发现的通信缺陷给以尽快的解决方案。

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